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Emprunteur Co-emprunteur (s'il existe) Civilité M. Mme Mlle M. Mme Mlle Nom Prénom Né(e) le       Fumeur Non Oui Non Oui Statut professionnel Salarié Non Cadre Salarié Cadre Agent de maîtrise Agent prêt ALPAF Artisan Commerçant Exp. agricole/viticole Fonctionnaire Profession de l'expertise Profession libérale Profession médicale Retraité Autre profession Sans profession Salarié Non Cadre Salarié Cadre Agent de maîtrise Agent prêt ALPAF Artisan Commerçant Exp. agricole/viticole Fonctionnaire Profession de l'expertise Profession libérale Profession médicale Retraité Autre profession Sans profession Profession exacte Contrat de travail - CDI CDD Intérimaire Saisonnier Trav. Non Salarié Sans profession - CDI CDD Intérimaire Saisonnier Trav. Non Salarié Sans profession Tps partiel < Mi-temps Non Oui Non Oui Déplacements fréquents Non Oui Non Oui Travaux manuels Non Oui Non Oui Travaux en hauteur Non Oui Non Oui Téléphone E-mail

Prêt 1     Prêt 2     Prêt 3 Montant  €  €  € Taux  %  %  % Durée  mois  mois  mois Différé d'amortissement  mois  mois  mois Type de(s) prêt(s) Amortissable(s) In-Fine Pour un prêt avec différé d'amortissement, indiquez dans Durée, la durée totale (amortissement + différé) Objet du(des) prêt(s) Achat immobilier Construction Prêt professionnel Autre Organisme prêteur - ALPAF BNP BPC BRED Caisse d'Epargne CCF CIC Banques Crédit Agricole Crédit Foncier de France Crédit Immobilier de France Crédit Lyonnais Crédit Mutuel Crédit du Nord La Poste Paribas Société Générale Autre Date début de garantie

Emprunteur Co-emprunteur (s'il existe) Quotité à garantir 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 % 55 % 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 70 % 65 % 60 % 55 % 50 % 45 % 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Garanties souhaitées Décès / P.T.I.A. oui (obligatoire) oui (obligatoire) I.T.T. / I.P.T. oui non oui non Opt. Chômage oui non oui non Opt. Profession médicale oui non oui non Garantie spécifique ADP.com I.P.P. oui non oui non

Je souhaite être recontacter pour une explication sur le projet d'assurance. oui non Indiquez la tranche horaire * : * Nos conseillers se tiennent à votre disposition du lundi au vendredi de 9h00 à 18h30 et le samedi de 9h00 à 17h00.